Le contrat responsable : nouvelles règles

Depuis le 1er janvier 2016, la généralisation d’une complémentaire santé minimale pour tous les salariés est devenue obligatoire. Elle s’inscrit dans une politique plus large de réformes qui a pour objectifs d’améliorer la couverture des salariés et de réguler les dépassements d’honoraires et les frais d’optique. Les règles du Contrat Responsable ont été modifiées en conséquence.

Quelle place pour les organismes complémentaires dans le système de santé ?

Leur rôle a été progressivement affirmé, jusqu’à l’obligation d’assurance pour l’ensemble des salariés, qui élève définitivement les complémentaires santé au rang de partenaire de la Sécu. Reste que l’articulation entre le premier et le second pilier mérite encore d’être fluidifiée.

 

Le système de santé français est bâti sur deux piliers, l’Assurance-maladie de base et les assurances complémentaires, un savant mélange de système public et privé. Avec le temps, les complémentaires santé ont pris de plus en plus de place. En 2014, elles représentaient 13,5 % de l’ensemble des dépenses, contre 12,8 % en 2006. C’est aussi en France, selon la Drees, que l’assurance complémentaire occupe la place la plus importante en termes de financements des dé-penses de santé, si on établit une comparaison avec les autres pays européens.

 

« Mais, en réalité, si l’on ne prend pas en compte les assurés en affection de longue durée (ALD, pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale sur leur pathologie) et dont le nombre ne cesse de progresser pour atteindre 11 millions de personnes en 2016, la part des complémentaires santé dans les remboursements est bien plus élevée. Sur une population non couverte en ALD, sur notre portefeuille d’assurés, la Sécurité sociale rembourse 46 % des dépenses de soins et les assureurs complémentaires 45 % », commente Jean-Marc Esvant, directeur de la protection sociale chez Verlingue.

 

 

 

Transferts. Comment en est-on arrivé là ? Tout simplement parce que l’Assurance-maladie, pour enrayer l’augmentation régulière des dépenses de santé et équilibrer ses comptes, a procédé à des transferts vers les mutuelles, en remboursant moins certains soins ou dispositifs de santé, notamment les médicaments. Cela n’a pas arrangé particulièrement ses comptes, en raison notamment de la hausse du nombre de personnes en ALD, du fait du vieillissement de la population et du développement des maladies chroniques, mais le rôle des complémentaires santé s’est, lui, ainsi affirmé.

 

Dans le même temps, la souscription d’assurances complémentaires a été encouragée, via des aides, notamment fiscales et sociales, accordées aux contrats souscrits par les entreprises au profit des salariés, au prix d’un coût pour les finances publiques que la Cour des comptes a évalué à 3,6 milliards en 2016. Dans un second temps, les couvertures complémentaires santé ont été rendues obligatoires dans toutes les entreprises à compter du 1er janvier 2016.

 

 

 

Mauvaise articulation. Pour autant, l’articulation entre l’Assurance-maladie obligatoire et les organismes complémentaires n’a pas été clarifiée et il reste des questions clés à résoudre concernant l’organisation et l’efficacité du système de soins. La première à s’en émouvoir régulièrement est la Cour des comptes. Dans son rapport sur l’avenir de l’Assurance-maladie de novembre 2017, elle pointait encore du doigt la mauvaise articulation entre les différents dispositifs de couverture. Son diagnostic est implacable : « Ces évolutions rendent aujourd’hui particulièrement complexes et difficiles à comprendre pour les assurés les conditions de prise en charge des dépenses de santé. Elles entravent, en outre, les politiques de gestion du risque et conduisent à leur mauvaise mutualisation », écrit-elle.

 

Avec cet enchevêtrement, les assurés sociaux ont du mal à comprendre comment ils vont être remboursés. Sur ce point, le candidat Macron avait, lors de la campagne présidentielle, annoncé qu’il obligerait les assureurs à rendre leur contrat plus lisible, notamment en leur demandant de mettre en place trois contrats types, de différentes gammes, qui soient exactement identiques d’un assureur à un autre, pour que les Français puissent comparer en connaissance de cause. Depuis qu’il a été élu, on entend surtout parler du reste à charge zéro et plus tellement de ces trois contrats type, qui empoisonnent d’avance les organismes complémentaires. Interrogée sur cette question lors du petit-déjeuner organisé par l’Association des journalistes de l’information sociale (Ajis), fin novembre 2017, la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, a rappelé que la promesse présidentielle était toujours d’actualité et qu’elle veillerait à la mettre en oeuvre.

 

Par ailleurs, l’information circule mal entre l’assurance de base et les mutuelles. L’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, l’Unocam – composée des trois familles d’assureurs, les compagnies d’assurances, les mutuelles et les institutions de prévoyance – et conçue pour être un partenaire à part entière de l’Assurance-maladie, ne satisfait personne. Les organismes arrivent rarement à se mettre d’accord et l’Assurance-maladie leur laisse à peine un strapontin dans ses discussions avec les professionnels de santé. « Contrainte sur tous les sujets à rechercher un consensus entre les trois familles, ou du moins une absence d’opposition de ses mandants qui ont souvent des intérêts divergents, elle peine à prendre des engagements », constate la Cour des comptes. Quant aux données de la Caisse nationale d’assurance maladie, les mutuelles n’y ont toujours pas accès, empêchant « l’émergence d’un outil commun d’évaluation et d’action sur les dépenses », toujours selon la Cour. Enfin, Assurance-maladie et organismes complémentaires prélèvent chacun des frais de gestion pour gérer exactement les mêmes risques, ce qui n’est pas optimal.

 

 

 

Absorption. La solution radicale, prônée par Martin Hirsch, le directeur général de l’AP-HP et Didier Tabuteau, responsable de la chaire santé de Sciences Po, ou encore par Jean-Luc Mélenchon ou Marine Le Pen, et qui visait à faire absorber les complémentaires santé par la Sécu, est une utopie, ne serait-ce que financière. Comment l’Assurance-maladie, déjà à bout de souffle, pourrait-elle absorber la part des dépenses prises en charge par les complémentaires santé, soit plus de 26 milliards d’euros en 2015 ? Cela supposerait, même avec des économies de gestion, d’augmenter les charges sociales, ce qui n’est pas à l’ordre du jour.

 

La Cour des comptes propose, elle, de rationaliser l’existant, soit en généralisant vraiment la complémentaire santé (les retraités, les chômeurs de longue durée notamment en sont encore exclus), soit en resserrant le panier de soins pris en charge par la Sécu afin d’améliorer en contrepartie les prestations versées, notamment à l’hôpital. La troisième proposition – proche de celle évoquée en son temps par François Fillon –, consiste à répartir les risques entre la Sécu et les mutuelles, chacun intervenant sur l’intégralité d’une dépense, pour gagner en efficience de gestion. Enfin, dernière piste, créer un bouclier sanitaire, avec un plafonnement des restes à charge, ce qui, de facto, réduirait l’utilité des assurances complémentaires.

 

 

Reste que pour le moment le gouvernement est très occupé par les négociations concernant le reste à charge zéro. Outre, cet énorme chantier, les priorités d’Agnès Buzyn sont d’abord « l’accessibilité des complémentaires santé pour les retraités et le renoncement trop fort à l’aide à la complémentaire santé (ACS) », a-t-elle précisé fin novembre à l’Ajis. Les lignes ne sont pas prêtes à bouger tout de suite.

 

Mireille Weinberg – L’Opinion

Maîtriser ses risques et les hausses de tarif afférentes, c’est possible !

 

L’année 2018 n’a pas échappé à la règle : les tarifs des mutuelles ont sensiblement augmenté. C’est récurrent, avec des hausses annuelles de 3 % en moyenne. Thierry Beaudet, le président de la Mutualité française a annoncé des augmentations comprises entre 3 % à 4 % pour 2018, soit une majoration plutôt modérée au regard des autres annonces : 4,5 % en moyenne chez AXA, 4,80 % chez Generali, 4,9 % chez Malakoff Médéric et parfois jusqu’à 5 % ou 6 % de hausse. Pour les contrats de prévoyance, qui couvrent les arrêts de travail, l’invalidité et le décès, les augmentations de tarifs sont moins automatiques. Elles dépendent de l’équilibre de chaque contrat.

 

Il existe cependant une alternative à la hausse systématique des tarifs. Les entreprises peuvent mettre en oeuvre toute une série d’actions pour mieux maîtriser leurs risques. « Cela commence par l’analyse des données de consommation et de coûts en lien avec les benchmarks territoriaux et sectoriels dont nous disposons et se poursuit par une synthèse claire et partagée avec la direction de l’entreprise et les partenaires sociaux. Ces derniers peuvent en effet être les partenaires de bonnes pratiques auprès des salariés », dit Jean-Marc Esvant, directeur protection sociale chez Verlingue. « Nous livrons des informations utiles à l’entreprise et des comptes de résultat très détaillés, à partir desquels elles décident des actions à mettre en oeuvre », explique Patricia Delaux, directrice santé et prévoyance chez AXA Santé et Collectives.

 

Il n’y a cependant pas des milliers de leviers. Si l’on écarte toute hausse des cotisations, il reste à jouer sur les garanties, sur leur étendue et sur le nombre de personnes qui en bénéficient.

 

Rédaction soignée. « Il faut être attentif sur la manière dont les contrats sont rédigés et sur leur articulation quand il y a des surcomplémentaires. Pour notre part, nous faisons un véritable travail d’ingénierie d’écriture des garanties, avec des grilles de remboursement très précises selon les besoins médicaux et la réalité des facturations médicales afin d’éviter les dépenses inutiles ou excessives. Nous procédons de cette manière pour l’ensemble des postes de dépense », fait valoir Jean-Marc Esvant. Pour baisser les coûts, les entreprises peuvent aussi exclure les conjoints salariés de leur couverture santé, qui sont a priori couverts par leur propre employeur depuis 2016.

 

L’entreprise peut aller plus loin et décider d’utiliser les réseaux de soins. « Les dépenses optique et dentaire représentent chacune au moins 20 % des remboursements des complémentaires santé. Tenter de maîtriser ces postes via des réseaux de soins a, quand les salariés jouent le jeu, de vrais effets sur l’équilibre des contrats », explique Yanick Philippon. Les entreprises sautent de plus en plus le pas, surtout en optique. « Pour les convaincre, nous mettons à leur disposition un simulateur d’économies générées grâce aux réseaux de soins. C’est beaucoup plus efficace que les grands discours », note Christophe Scherrer, directeur général délégué chez Malakoff Médéric. « Après une phase de diagnostic, réalisé à partir du baromètre santé que nous proposons aux entreprises, nous construisons un programme de prévention et d’accompagnement adapté, basé sur tout ou partie d’une trentaine de services (e-coaching santé, calculateur absentéisme, accompagnement reprise…). Pour les entreprises qui s’engagent à mettre en place ce type de programmes, nous pouvons par anticipation accorder une baisse de tarif de 8 % à 10 %. Cela permet aussi de moduler les hausses pour les entreprises dont les régimes sont déficitaires », poursuit Christophe Scherrer.

 

Les mesures de prévention visant au bien-être des salariés ont plus d’impact sur les contrats de prévoyance que sur les régimes santé. Un salarié heureux et physiquement en forme est beaucoup moins en arrêt maladie. Là encore les assureurs mettent en place toute une série d’indicateurs pour avoir une photographie précise de l’absentéisme dans l’entreprise, pour identifier les causes des arrêts et tenter d’y remédier. Les assureurs utilisent aussi de plus en plus systématiquement le contrôle des arrêts de travail. « Un simple certificat médical demandé au médecin traitant et envoyé à notre médecin-conseil suffit à limiter les abus. Chez Axa, le contrôle des arrêts de travail est systématique depuis une dizaine d’années. Cela peut aller jusqu’à l’expertise médicale », explique Patricia Delaux. « Chez Generali, nous sommes en train de les généraliser », dit Yanick Philippon. Autre mesure efficace, l’aide au retour à l’emploi pour les salariés en arrêt, qui permet d’en limiter la durée et d’assurer un retour serein et éventuellement aménagé dans l’entreprise.

 

Mireille Weinberg – L’Opinion

Les réseaux de soins sont les plus efficaces en optique

Les organismes complémentaires utilisent ces réseaux pour faire baisser les prix en optique, pour prothèses auditives ou dentaires. C’est un succès, sauf pour le dentaire, qui peine à décoller.

 

Les assureurs qui se plaignent d’être des payeurs aveugles derrière la Sécurité sociale, ont créé des outils de gestion du risque, les réseaux de soins. Ils interviennent sur les postes de dépenses majoritairement pris en charge par l’assurance complémentaire et sur lesquels elle peut agir positivement, à savoir l’optique, le dentaire et l’audioprothèse. L’idée est de sélectionner les professionnels, opticiens, dentistes ou audioprothésistes avec lesquels les réseaux négocient des conditions tarifaires avantageuses. Cette modération tarifaire permet au final de baisser les restes à charge des assurés, qui peuvent être très importants sur ces trois segments de dépenses (24 % en optique, 35 % sur les prothèses dentaires et 57 % sur les audioprothèses en moyenne).

 

« Deux types de réseaux coexistent sur le marché, les réseaux ouverts à tous les professionnels qui acceptent de signer un engagement et les réseaux fermés (Santeclair et Itelis notamment), qui accréditent un nombre limité de professionnels. Les réseaux fermés semblent avoir davantage d’efficacité sur les prix », selon Jean-Marc Esvant, directeur de la protection sociale chez le courtier Verlingue.

« Les négociations tarifaires sont en effet plus serrées avec les professionnels dans un réseau fermé. Nous sélectionnons moins de prestataires, mais en échange d’une plus forte baisse des prix, nous leur apportons une part importante de leur chiffre d’affaires », explique Jean- Marc Boisrond, président du directoire d’Itelis. Les réseaux de soins rassemblent aujourd’hui des milliers de professionnels de santé et ne couvrent potentiellement pas moins de 45 millions d’assurés.

 

 

Condition de survie. « Ce succès tient à la vive concurrence qui règne dans ces secteurs, notamment dans celui de l’optique. Appartenir à un réseau ne procure pas toujours un avantage commercial, mais constitue souvent une condition de survie », notait l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) dans son rapport de juin 2017 sur les réseaux de soins.

 

« Les réseaux sont beaucoup mieux acceptés par les entreprises aujourd’hui, parce qu’ils ont démontré leur efficacité dans la maîtrise des coûts et du reste à charge et ont commencé à proposer des services annexes pour les assurés dans la prise en charge de leurs soins de santé », selon Jean-Marc Esvant. L’Igas a en effet constaté un écart de prix notable, à la baisse, pour les soins ou les produits consommés via un réseau. « Cette différence est particulièrement sensible en optique : environ -20 % pour les verres adultes, -10 % pour les montures et jusqu’à -37 % sur certaines références de verres… Dans le secteur des aides auditives, la différence de prix entre le réseau et le hors réseau reste significative, autour de -10 %. Dans le secteur dentaire, les écarts de prix semblent plus modestes », note-t-elle dans son rapport. Chez Itelis, les remises sont en moyenne de 40 % en optique, de 10 % à 15 % en audioprothèse et de 15 % pour les prothèses dentaires à 30 % en implantologie, selon Jean-Marc Boisrond.

 

« C’est encore plus efficace quand le contrat d’assurance lui-même prévoit un remboursement différencié selon que l’assuré utilise ou non le réseau, avec généralement, dans cette seconde situation, un remboursement plus élevé », explique-t-il. C’est aussi ce que note l’Igas : « Du point de vue de l’accès aux soins, les réseaux ont un effet globalement favorable : on constate un écart important de reste à charge en faveur des assurés qui recourent aux réseaux, notamment en optique (-50 % environ). Cet écart est dû, pour l’essentiel, aux différences de prix, mais aussi à l’amélioration du remboursement complémentaire. »

 

 

Service médical rendu. Ces réseaux sont aujourd’hui les plus développés et les plus utilisés en optique, où la notion de service médical rendu est plus faible, la prestation pouvant être strictement identique d’un opticien à un autre. « 50 % de nos entreprises clientes utilisent les réseaux de soins, et l’intégralité d’entre elles pour l’optique », confirme Jean-Marc Esvant. Les réseaux sont plus récents dans le secteur de l’audioprothèse, mais « ils se développent rapidement, certaines plateformes couvrant désormais 80 % des points de vente », selon l’Igas.

« 50 % de nos entreprises clientes utilisent les réseaux de soins, et l’intégralité d’entre elles pour l’optique » –  Jean-Marc Esvant, Directeur Assurances de personnes chez Verlingue

En dentaire, en revanche, le résultat est moins probant. Les dentistes n’ont souvent pas besoin d’une patientelle supplémentaire et en tant que professionnels de santé, ils apprécient peu d’être encadrés par des assureurs complémentaires. Surtout la différence de prix n’est pas suffisante pour encourager les patients à changer de dentiste. Ils sont généralement très attachés au leur, parce que c’est leur dentiste de famille ou, le plus souvent, celui qui ne leur fait pas mal quand il les soigne.

 

Il y a certainement des choses à améliorer, comme le note l’Igas, mais à l’heure où le gouvernement réfléchit au reste à charge zéro, les réseaux de soins ou quelque chose qui y ressemble, pourraient être une piste à explorer.

 

Mireille Weinberg – L’Opinion – Janvier 2018

Dépenses de santé : le casse-tête du reste à charge zéro

C’est une promesse présidentielle : à la fin du quinquennat les Français ne doivent plus rien avoir à débourser pour leurs lunettes, prothèses dentaires ou auditives. Professionnels de santé, fabricants de produits de santé, assureurs ou mutuelles, Assurance maladie… Tout le monde va devoir faire un effort. Les premières annonces sont attendues en 2018.

 

C’est l’un des gros chantiers de l’année pour Agnès Buzyn, la ministre de la Santé. Elle va devoir mettre en musique la promesse d’Emmanuel Macron concernant les restes à charge en matière de soins dentaires, d’audioprothèses et d’optique. Pendant la campagne, le Président avait promis que sur ces trois postes de dépenses, les Français n’auraient plus rien à mettre de leur poche d’ici la fin du quinquennat. Les Français y sont bien sûr massivement favorables (92 %), selon une enquête Odoxa pour le réseau Carte Blanche Partenaires, sachant que 60 % d’entre eux avouent avoir déjà reporté ou renoncé à ce type de soins pour des raisons financières. La mesure devrait donc favoriser l’accès aux soins.

 

Tout va se jouer cette année. « J’espère que nous pourrons faire des annonces sur le dentaire courant 2018. Pour le reste, les négociations ont commencé en novembre. Je ne suis pas certaine qu’on parvienne à un reste à charge de zéro sur les trois prises en charge d’ici la fin de l’année, mais j’espère pouvoir faire des annonces dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019 », précisait Agnès Buzyn sur RMC mi-décembre. Voilà pour le calendrier. Pour le reste, tout est encore à construire.

 

 

Soins nécessaires. « Les négociations vont tout remettre à plat et nous allons, avec chacun des acteurs concernés, essayer d’identifier un panier de soins nécessaires qui seront pris en charge à 100 % », a encore expliqué la ministre. En clair, tous les soins qui feront partie de ce panier seront intégralement remboursés par l’Assurance maladie et les mutuelles, sans aucun reste à charge pour les assurés sociaux. Il ne s’agit pas simplement d’augmenter la part des dépenses prises en charge par les organismes complémentaires santé. Si ces derniers devaient rembourser les restes à charge actuels sur les trois postes visés, il y en aurait pour près de 4,4 milliards d’euros de dépenses supplémentaires, selon la Mutualité française. Et qui dit hausse des dépenses pour les mutuelles, dit nécessairement hausse des tarifs, ce qui annulerait les bienfaits de la mesure et aggraverait même la situation en termes de pouvoir d’achat et d’accès aux soins.

 

« La question du reste à charge zéro n’est pas juste une question de remboursement. Tout le monde semble avoir compris qu’il sera impossible à atteindre, si les prix de certains soins ou prestations de santé ne baissent pas », explique Thierry Beaudet, le président de la Mutualité Française. C’est bien dans ce sens que semblent aller les choses. « Il faut baisser les prix et c’est la raison pour laquelle nous négocions avec l’ensemble de la chaîne de production de ces produits, notamment pour les lunettes et l’audioprothèse », confirmait Agnès Buzyn mi-décembre, toujours sur RMC.

 

Assureurs, mutuelles, Sécu, professionnels de santé, fabricants de produits… Tout le monde va devoir faire un effort financier. Autre source de complexité, les trois secteurs visés, n’ont absolument rien en commun, ni sur les taux de remboursement de la Sécu ou des mutuelles, ni sur la part du reste à charge, ni surtout sur le type d’acteurs dans la filière, un dentiste n’ayant pas grand-chose à voir avec un opticien.

 

 

Point névralgique. C’est avec les dentistes que les négociations sont les plus avancées, mais « elles seront certainement les plus névralgiques », selon un bon connaisseur. Bien avant que ne germe l’idée du reste à charge zéro, il était déjà question de plafonner le prix de certaines de leurs prothèses dentaires et en contrepartie d’une revalorisation des tarifs des actes conservateurs (détartrage, caries, etc.). Le secteur est dans cette situation particulière, que l’Assurance maladie n’ayant plus les moyens de revaloriser les tarifs pour les soins courants, ils sont restés bas et les dentistes se sont alors rattrapés sur le prix des prothèses. « Les soins conservateurs sont 1,8 fois mieux rémunérés en Allemagne qu’en France et 3,5 fois en Suède. Par ailleurs, les soins prothétiques sont, eux, deux fois moins rémunérés en Allemagne et au Danemark », confirme la Mutualité Française.

 

Les négociations sur le rééquilibrage des tarifs, engagées par l’Assurance maladie s’étaient soldées par un échec début 2017 et l’ex-ministre de la Santé, Marisol Touraine, avait alors dû imposer les nouveaux tarifs, d’autorité, via un règlement arbitral. Arrivée aux affaires, Agnès Buzyn a reporté l’entrée en vigueur du règlement arbitral d’un an (désormais au 1er janvier 2019), pour ouvrir de nouvelles négociations avec les dentistes et y intégrer opportunément la question du reste à charge zéro. Mais, cela vient compliquer la donne. « Nous craignons qu’à enveloppe financière constante, l’Assurance maladie nous demande des efforts supplémentaires pour parvenir au reste à charge zéro », dit Catherine Mojaïsky, présidente du syndicat de dentistes CNSD.

 

Sur l’optique, la problématique est tout autre et il ne manque pas grand-chose pour parvenir au reste à charge zéro. « Il existe déjà dans notre offre, quand les assurés acceptent de passer par les opticiens de notre réseau de soins et avec lesquels nous avons négocié les prix », dit Yanick Philippon, directeur des assurances collectives chez Generali France. Idem chez Malakoff Médéric, « c’est précisément pour limiter les restes à charge que nous avons créé le réseau Kalivia Optique. En passant par ce réseau, 75 % de nos assurés bénéficient d’un reste à charge nul », selon Christophe Scherrer, directeur général délégué. Dans certains départements, comme dans le Cantal par exemple, les Français n’ont le plus souvent rien à débourser non plus pour s’offrir des lunettes, selon la Mutualité Française. Le problème, c’est que d’un département à un autre, les prix font le grand écart.

 

 

Inflation des tarifs. La France est en effet l’un des pays d’Europe au sein duquel le reste à charge en pourcentage du prix est le plus bas, 24 % seulement contre 75 % en Allemagne ou au Royaume Uni, mais comme les prix se situent dans la moyenne haute européenne (570 euros pour des lunettes progressives versus 280 euros Outre-Manche), le reste à charge effectif est élevé. La Cour des comptes attribue cette inflation des tarifs à l’effet conjugué d’un remboursement important des lunettes par les complémentaires santé et d’une augmentation du nombre de magasins d’optique. Avec 34 000 opticiens, la France compte en effet 53 professionnels pour 100 000 habitants, contre 26 en Allemagne ou même 10 au Royaume-Uni, selon la Mutualité Française.

 

Reste enfin le cas des audioprothèses. « C’est le secteur où le reste à charge est le plus élevé, à plus de 60 % de la dépense. Sachant qu’un équipement coûte de 900 à 2000 euros par oreille », selon Luis Godinho, président de l’UNSAF, le syndicat des audioprothésistes. « Il y a un sujet de bonnes pratiques autour de l’audioprothèse. Il faudrait éviter que les professionnels ne vendent presque systématiquement un équipement sophistiqué quand l’équipement standard, bien moins cher, suffirait », explique Philippe Dabat, directeur général délégué d’AG2R La Mondiale. « 95 % des personnes appareillées bénéficient d’un matériel haut de gamme », confirme la Mutualité Française, qui du coup propose de réviser la nomenclature des audioprothèses pour mieux définir les différentes classes thérapeutiques et inviter les médecins ORL à prescrire la classe thérapeutique adaptée au trouble auditif du patient, plutôt que de laisser faire l’audioprothésiste.

 

Les gestes des professionnels sur les prix ne suffiront pas. Les complémentaires santé vont devoir faire un effort dans la prise en charge des soins inclus dans le panier nécessaire et intégralement remboursés, de même que l’Assurance maladie pourrait participer davantage à certains remboursements, notamment sur les prothèses auditives, selon les propositions de la Mutualité Française. L’État pourrait aussi y aller de son coup de pouce. « Par exemple en baissant la TVA sur les verres de 20 % à 5,5 %, comme pour les autres biens médicaux et en baissant aussi les taxes, notamment la taxe sur les complémentaires santé, qui s’élève à 13,27 % des cotisations », propose Thierry Beaudet.

 

Baisse des prix ou des marges pour les professionnels de santé, hausse des remboursements des complémentaires santé ou de l’Assurance maladie, retour à de meilleures pratiques, coup de pouce de l’État… Les négociations multipartites risquent d’être animées et le reste à charge zéro pourrait rester lettre morte pour encore quelque temps.

 

Par Mireille Weinberg – L’Opinion – Janvier 2018

« Avec les contrats responsables, le reste à charge s’est envolé »

Eric Maumy, Directeur Général de Verlingue, témoigne dans le dossier de L’Opinion dédié à la protection sociale.

 

 

L’Opinion : Quel premier bilan pouvez-vous faire de la généralisation de la complémentaire santé ?

Eric Maumy, Directeur Général de Verlingue : « Toutes les entreprises ont eu l’obligation de proposer une assurance santé à leurs salariés au 1er janvier 2016. Cela n’a pas changé grand-chose dans les grandes entreprises, qui, pour la plupart, étaient déjà couvertes. La généralisation a surtout concerné les petites entreprises et, sur cet aspect-là, le bilan est positif. Le gouvernement a fait des entreprises le vecteur central en matière d’assurance complémentaire santé.

 

De façon générale, toutes les entreprises ont commencé à endosser ce rôle et elles sont devenues des intervenants de plus en plus actifs sur ce terrain, par exemple sur des aspects comme la prévention des risques santé. Les entreprises ont aussi compris qu’elles avaient tout intérêt à s’intéresser à leurs régimes de santé et à leurs grands équilibres, en impliquant les salariés et les partenaires sociaux. »

 

 

Il y a eu, presque en même temps, la réforme des contrats responsables. Quel bilan en tirez-vous ?

« En effet, la réforme des contrats responsables est venue se greffer sur la généralisation de la complémentaire avec des sanctions financières majeures pour les entreprises qui ne seraient pas en conformité. Cela a nécessité un accompagnement juridique important de notre part pour sécuriser les dispositifs de nos entreprises clientes et rendre leurs contrats « responsables ». Concrètement, les pouvoirs publics ont introduit des plafonds de garanties pour les consultations médicales et sur l’optique. Les entreprises les mieux couvertes ont dû, pour se mettre en conformité avec cette nouvelle réglementation, aligner leurs garanties à la baisse.

 

Depuis le 1er janvier 2018, tous les régimes santé d’entreprise doivent obéir à ces nouvelles règles et appliquer les plafonds de remboursement. Pour l’optique, le plafond est assez élevé, mais c’est autre chose pour les consultations médicales. Les entreprises bien assurées prévoyaient des remboursements souvent bien supérieurs aux nouvelles règles. Tous les honoraires médicaux dont le montant dépasse le plafond resteront à la charge exclusive des salariés. Or, les prix des consultations des spécialistes sont souvent supérieurs, notamment dans les grandes villes. Avec cette mesure, le reste à charge moyen des salariés s’est littéralement envolé. »

« C’est une situation très pénible pour les salariés, notamment ceux qui ont des soins récurrents à l’hôpital »

Qu’en pensent les salariés ? Ont-ils conscience de cette explosion possible de leur reste à charge ?

« Ils ont commencé à le constater. 80 % des entreprises de notre portefeuille ont déjà basculé et 20 % ont choisi d’attendre le dernier moment, le 1er janvier 2018, pour appliquer les nouvelles règles. De cette manière, elles ont fait profiter plus longtemps leurs salariés de meilleures garanties. Mais depuis le 1er janvier, toutes les entreprises ont basculé et les salariés concernés vont découvrir que leurs garanties sont moins bonnes qu’avant. »

 

 

Sur quels postes précisément ces restes à charge sont-ils les plus élevés ?

« Il y a une répartition hétérogène selon les disciplines médicales. Ce sont essentiellement sur les consultations hospitalières – les honoraires versés au médecin qui opère, mais aussi à l’anesthésiste –, que les restes à charge ont explosé, de plus de 140 % sur notre portefeuille. Pour les honoraires des spécialistes, la hausse du reste à charge atteint 38 %. C’est une situation très pénible pour les salariés, notamment ceux qui ont des soins récurrents à l’hôpital et qui, du jour au lendemain, se retrouvent avec un reste à charge important. »

 

 

Les entreprises ont-elles trouvé des moyens pour pallier cette baisse des garanties ?

« Oui, le modèle dominant sur le marché associe une surcomplémentaire à un régime socle : l’employeur s’engage sur un premier niveau de couverture collectif et obligatoire et permet aux salariés d’accéder à des couvertures supplémentaires en libre adhésion. Cette solution nous permet de limiter les restes à charge et de préserver le niveau de couverture. Chez Verlingue, près de 70 % des contrats mis en place pour nos clients en 2017 sont sur ce modèle. »

« L’augmentation du reste à charge a donc souvent concerné les cas les plus graves et les plus douloureux. Cela montre que la réforme du contrat responsable échappe à toute logique »

Est-ce qu’il n’y a pas un paradoxe à rechercher un reste à charge zéro sur les lunettes, les prothèses dentaires ou auditives quand les soins hospitaliers, eux, vont au contraire afficher de nouveaux restes à charge ?

« C’est en effet un vrai paradoxe. Les postes concernés par le reste à charge zéro sont l’optique, le dentaire et l’audioprothèse. L’évolution du reste à charge dû au contrat responsable concerne les postes honoraires et hospitalisation. L’augmentation du reste à charge a donc souvent concerné les cas les plus graves et les plus douloureux. Cela montre simplement que la réforme du contrat responsable échappe à toute logique. Elle ne prend pas en compte la réalité des coûts et des pratiques médicales, d’autant que les acteurs de la complémentaire santé n’ont pas été associés à la décision. »

 

 

Que pensez-vous de la promesse présidentielle de parvenir à un reste à charge zéro sur les lunettes, les prothèses dentaires et auditives ?

« Ces objectifs sont nobles. Nous y souscrivons. La question clef est celle des moyens pour y parvenir. Actuellement les taxes sur les complémentaires santé s’élèvent à près de 5 milliards d’euros. Pour parvenir à un reste à charge de zéro, il faut trouver le moyen de financer les restes à charge actuels sur le dentaire, l’optique et l’audioprothèse, qui s’élèvent au total à 4,4 milliards d’euros.

Baisser les taxes sur les assurances complémentaires santé permettrait d’absorber une partie voire l’intégralité des sommes nouvelles à financer. Ce serait un bon signal quant à la volonté du gouvernement d’alléger le fardeau fiscal qui pèse sur les entreprises et les salariés. »

 

Mireille Weinberg – L’Opinion – Janvier 2018

Verlingue, courtier en assurances
Verlingue est l’un des principaux courtiers d’assurance français. Il couvre tous les besoins des entreprises : l’assurance dommage et responsabilité civile, ainsi que la protection sociale des salariés. 

Newsletter n°28 Novembre 2017 : Risques cyber – La menace permanente

A la Une : Risques cyber – La menace permanente

Plus d’un quart des PME & ETI françaises auraient été victimes de cybermalveillance l’an dernier, mais à peine 5 % d’entre elles sont assurées contre ces risques devenus majeurs. La menace ne cesse de grandir et les attaques informatiques sont de plus en plus complexes et diverses. Comment réduire son exposition et protéger son entreprise ?

 

Sujet complémentaire : Protection sociale complémentaire – Rapide état des lieux avant de nouvelles réformes
La protection sociale a occupé une large place dans les débats de la dernière campagne électorale. Les constats et les impératifs sont largement partagés quant au traitement du déficit de la branche maladie ou à un meilleur accès aux soins. Et la Sécurité sociale qui n’a cessé de complexifier sa nomenclature, continue de transférer de la charge aux complémentaires (cf. les annonces récentes du Projet de loi de finances). Elle reste éloignée d’une partie de la réalité des pratiques médicales et des coûts subis par les assurés (ex. des actes médicaux non reconnus par la Sécurité sociale).

 

Actualités Verlingue

 

Fiche technique : Cyber Solution by Verlingue – Faire face à une crise cyber

Journées Verlingue de la Protection Sociale

Journées Verlingue de la Protection Sociale : les DRH aux rendez-vous !

 

Les Journées Verlingue de la Protection Sociale, organisées sur tous les pôles Verlingue du 28 avril au 26 mai 2009 en partenariat avec Maître Gilles Briens, avocat associé au sein du cabinet Fromont, Briens & Associés, ont permis à 150 entreprises de mieux comprendre les réformes en cours. Traitées dans le numéro 6 de Verlingue Infos, les conséquences des réformes et des récentes évolutions de la jurisprudence ont un impact réel sur la gestion de l’entreprise. Edouard Héry, Directeur des Assurances de Personnes de Verlingue a rappelé, à l’occasion des journées de la Protection Sociale que « la portabilité, qui vise à garantir aux personnes qui quittent l’entreprise une couverture frais de santé, suppose une implication forte dans l’évolution, la rédaction et la gestion des contrats. Et aujourd’hui, dans les entreprises, les gens s’arrachent les cheveux ! » S’agissant de la Circulaire du 30.01.2009, Maître Briens a notamment souligné l’importance, pour les entreprises, de vérifier que les régimes mis en place répondent à ses critères… sous peine de redressement social. Si vous n’avez pu assister aux Journées Verlingue de la Protection Sociale et que vous souhaitez prendre connaissance du contenu des conférences, contactez votre interlocuteur Verlingue. Un chargé de clientèle vous rendra visite, pour vous en présenter le compte-rendu.