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01/02/2017

La sécurité sociale universelle est-elle une bonne idée ?

Une assurance-maladie intégrale assurant 100 % des remboursements serait un système coûteux qui conduirait à une étatisation de la santé pas forcément efficace. 

 

Retrouvez Verlingue dans l’article du Figaro.

 

Article | Le Figaro | 1er Février 2017

 

Focaliser l’assurance-maladie sur des affections graves, et les mutuelles sur le reste…Accusé de vouloir «privatiser la Sécu» alors qu’il affirme vouloir la sauver, François Fillon aura eu le mérite de mettre la santé au cœur du débat présidentiel. Et de permettre, enfin, aux Français de s’interroger sur le financement de leurs frais de santé. Un débat qui n’a jamais vraiment eu lieu alors que le système évolue en silence depuis trente ans et que de fait, aujourd’hui déjà, 1 euro sur 2 des dépenses courantes (hors ALD et hôpital) n’est pas remboursé par la Sécu.

 

À gauche, les candidats ont été obligés de réagir. Arnaud Montebourg proposait une mutuelle publique à 10 euros par mois et la création de dispensaires. Manuel Valls prévoyait la suppression du ticket modérateur (part laissée à la charge des mutuelles) pour certains soins. Le plus jusqu’au-boutiste, Jean-Luc Mélenchon, veut même que la Sécurité sociale rembourse tout à 100 %.

 

Une idée également défendue par Martin Hirsch et Didier Tabuteau (responsable de la chaire santé de Sciences Po), qui proposent de créer une «assurance maladie universelle». En clair, il s’agirait d’étendre l’assurance-maladie à l’ensemble des dépenses de santé, en incluant dans la Sécurité sociale la couverture complémentaire assurée par les mutuelles, les instituts de prévoyance et les assureurs. Si l’idée d’une assurance-maladie intégrale qui assurerait 100 % des remboursements peut séduire, est-elle soutenable ?

 

Déficit chronique et dette abyssale

 

L’avantage immédiat pour les Français serait de ne plus rien avoir à débourser. Mais rien n’est jamais gratuit, et il y a toujours un payeur. Il faudrait bien augmenter les cotisations pour que l’assurance-maladie absorbe les 42 milliards de frais remboursés par les complémentaires et payés directement par les ménages, alors qu’elle est ellemême en déficit chronique – encore 4 milliards en 2016 – et supporte une dette abyssale de 120 milliards d’euros, reportée sur les générations futures. «Il faudrait augmenter, par exemple, le taux de CSG sur les salaires de 7,5 % à 10,9 %, selon les calculs de la Mutualité française. En l’absence de source de financement supplémentaire, le déficit de la Sécurité sociale se creuserait de 42,4 milliards d’euros, soit un niveau jamais égalé.»
L’un des arguments des défenseurs de la sécurité sociale universelle est qu’il permettrait d’économiser sur les frais de gestion des complémentaires, jugés opaques et excessifs. Ces dernières dépensent 6,8 milliards de frais de gestion pour couvrir 32 milliards de dépenses maladie (soit un taux de 19 %), cinq fois supérieur à celui de l’assurancemaladie (4 %) qui rembourse 150 milliards d’euros de dépenses. En fusionnant les deux étages de la fusée, ils espèrent économiser 6 milliards d’euros par an qui pourraient être affectés aux soins.

Frais de gestion en question

Certes, les complémentaires peuvent faire des efforts. Pour autant, leurs frais de gestion sont difficiles à comparer avec ceux de l’assurance-maladie, comme le reconnaît le service des statistiques du ministère de la Santé (la Drees) qui a tenté l’exercice. Ainsi l’assurance-maladie n’a pas de coûts de collecte des cotisations qui est faite pour son compte par l’Acoss, la «banque» des Urssaf. «Cela représente 1,2 à 1,3 milliard d’euros qu’il faudrait ajouter aux comptes de l’assurance-maladie», estime l’économiste de la santé Claude Le Pen . «Contrairement à la Sécurité sociale, monopole qui génère des frais financiers massifs en raison de son endettement, les assureurs-santé évoluent dans un marché concurrentiel et sont équilibrés dans leurs comptes», souligne Bernard Spitz, président de la FFA.

 

Sans oublier que les complémentaires santé reversent chaque année 5,3 milliards d’euros d’impôts (entre l’impôt sur les sociétés et les taxes sur les contrats d’assurances). Ce chiffre s’élève même à 7,1 milliards d’euros si on y ajoute la TVA, les charges sociales et les autres impôts et taxes. Autant dont l’État serait amputé.

Enfin, les complémentaires ne peuvent être réduites au simple rôle de payeurs: elles jouent aussi un rôle de prévention et de modération des tarifs. «Nos frais de gestion englobent l’analyse des devis sur l’optique par exemple, afin de faire baisser la facture des patients. Dans nos frais de gestion entrent donc toute une série d’actions qui contribuent à modérer les prix», explique Thierry Beaudet, président de la Mutualité française. Même ceux qui, comme la CFDT, souhaitent augmenter la solidarité nationale défendent la place des mutuelles. «Nous voulons que la solidarité nationale soit plus importante, financée par 1 point de plus de CSG, mais les complémentaires ont un rôle à jouer pour modérer les offreurs de soins ou répondre aux besoins spécifiques, par exemple les mutuelles pour les étudiants», explique Jocelyne Cabanal en charge de la protection sociale à la CFDT.
Sans compter que les mutuelles sont elles-mêmes acteurs de soins avec 2 600 établissements mutualistes (hôpitaux, centres de santé, maisons de retraite, etc.) employant 15.000 professionnels de santé, qui seraient amenés à disparaître. «Cela reviendrait à fragiliser l’accès aux soins en faisant disparaître le premier réseau de santé et de soins non lucratifs, souvent implanté dans des zones périphériques», met en garde Thierry Beaudet qui juge l’idée d’une sécurité sociale universelle «ni faisable, ni souhaitable». D’autant qu’il faudrait supprimer l’emploi des 85.000 salariés des mutuelles… Martin Hirsch et Didier Tabuteau estiment qu’ils pourraient être transférés à l’assurance-maladie qui va enregistrer de nombreux départs en retraite dans les années à venir. Mais un tel transfert paraît difficile, car ce ne sont ni les mêmes statuts ni les mêmes emplois.

Les limites de l’étatisation

Bref, l’économie attendue d’une telle réforme est loin d’être certaine. Elle n’est pas non plus le gage d’un reste à charge nul. La preuve, «les frais restant à la charge des patients en ALD, donc pris en charge à 100 %, s’élève à 752 euros par an», souligne Stéphane Junique, président d’Harmonie mutuelle. Surtout, ce n’est pas la garantie d’une meilleure qualité de soins. «Si on nationalise le financement de l’assurance-maladie, l’État devient le pilote, on étatise tout le système. Les soins deviennent gratuits mais auront tendance à être délivrés par le secteur public en ville et à l’hôpital», estime Frédéric Bizard, économiste de la santé. Derrière cette idée de sécurité sociale universelle se profile selon lui la mort de la médecine libérale et des cliniques privées. Une inquiétude que partage Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF, premier syndicat de médecins libéraux. «Nous passerions dans un système beveridgien anglo-saxon, et nous tomberions alors dans toutes les dérives actuellement dénoncées en Grande Bretagne», affirme-t-il. Et d’énumérer les échecs de la NHS britannique: listes d’attente, difficulté d’accès aux soins, perte de liberté du patient qui n’a plus le choix de son médecin… «Ce système rigidifie, uniformise, normalise les prestations. Il n’y a pas un pays où l’assurance publique obligatoire à 100 % ne s’accompagne d’un rationnement des soins», confirme Claude Le Pen.

Au final, tous craignent que l’étatisation du système ne fasse émerger une médecine à deux vitesses, avec à côté du système public, une médecine privée non conventionnée réservée à une élite qui seule aurait les moyens de se la payer. Un système dont la Grande-Bretagne essaie justement de sortir.

 

Une étude de la Drees montre d’ailleurs que l’organisation de notre dispositif de santé, qui articule régime de base public et régime complémentaire privé, fait partie des modèles les plus efficaces, avec un reste à charge limité pour les ménages. À l’inverse, les modèles comme le système anglais, dans lesquels les assurances complémentaires permettent d’accéder au secteur privé, se révèlent moins efficaces, avec un reste à charge proche de 10 % pour les ménages en Angleterre et de plus de 20 % en Espagne et en Italie.

 

Le contre-exemple de l’Alsace-Moselle 

 

Les défenseurs de la sécurité sociale universelle invoquent l’exemple de l’Alsace-Moselle). Pour des raisons historiques, le régime local d’assurance-maladie verse à ses bénéficiaires un complément de remboursement, en plus de ce que la Sécurité sociale prend en charge. Mais pour une cotisation plus importante dont le différentiel est supporté par le salarié. Et qu’observe-ton? Primo, le taux de recours aux mutuelles y est à peine inférieur à ce qu’il est au niveau national soit 95 %. Secundo, les coûts moyens pratiqués sur les principaux actes sont supérieurs à ceux d’autres régions: une chambre particulière y est facturée 55,60 euros contre 50 euros dans la région ouest, une couronne dentaire 540 euros contre 451 euros, et des frais d’orthodontie 694 euros contre 588 euros, note le courtier en assurances Verlingue. Preuve que l’assurance-maladie ne parvient pas à mieux modérer les dépenses et qu’une prise en charge supérieure par la Sécu ne garantit pas un plus faible reste à charge.

Au final, les Français ont montré leur attachement à l’assurance-maladie et à un système solidaire. Pour autant, l’édifice tel qu’il existe est menacé du fait de son déficit et de la dette accumulée. Il faut donc le réformer. Et plutôt que de les opposer, il faudrait mieux coordonner les interventions des deux piliers. «N’élevons pas un mur étatique de défiance entre acteurs du système de santé. Nous avons au contraire besoin d’un partenariat constructif entre public, privé et professionnels», réagit Bernard Spitz. «On a deux modes de financement, il faut éclaircir et préciser le rôle de chacun», confirme Éric Woerth, une des chevilles ouvrières du projet Fillon. Pour y parvenir, la droite propose de responsabiliser davantage les Français et de remettre la médecine libérale au coeur, la gauche d’étatiser davantage le système. Les Français trancheront !

 

Marie-Cécile Renault

Le Figaro