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24/01/2018

Dépenses de santé : le casse-tête du reste à charge zéro

C’est une promesse présidentielle : à la fin du quinquennat les Français ne doivent plus rien avoir à débourser pour leurs lunettes, prothèses dentaires ou auditives. Professionnels de santé, fabricants de produits de santé, assureurs ou mutuelles, Assurance maladie… Tout le monde va devoir faire un effort. Les premières annonces sont attendues en 2018.

 

C’est l’un des gros chantiers de l’année pour Agnès Buzyn, la ministre de la Santé. Elle va devoir mettre en musique la promesse d’Emmanuel Macron concernant les restes à charge en matière de soins dentaires, d’audioprothèses et d’optique. Pendant la campagne, le Président avait promis que sur ces trois postes de dépenses, les Français n’auraient plus rien à mettre de leur poche d’ici la fin du quinquennat. Les Français y sont bien sûr massivement favorables (92 %), selon une enquête Odoxa pour le réseau Carte Blanche Partenaires, sachant que 60 % d’entre eux avouent avoir déjà reporté ou renoncé à ce type de soins pour des raisons financières. La mesure devrait donc favoriser l’accès aux soins.

 

Tout va se jouer cette année. « J’espère que nous pourrons faire des annonces sur le dentaire courant 2018. Pour le reste, les négociations ont commencé en novembre. Je ne suis pas certaine qu’on parvienne à un reste à charge de zéro sur les trois prises en charge d’ici la fin de l’année, mais j’espère pouvoir faire des annonces dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019 », précisait Agnès Buzyn sur RMC mi-décembre. Voilà pour le calendrier. Pour le reste, tout est encore à construire.

 

 

Soins nécessaires. « Les négociations vont tout remettre à plat et nous allons, avec chacun des acteurs concernés, essayer d’identifier un panier de soins nécessaires qui seront pris en charge à 100 % », a encore expliqué la ministre. En clair, tous les soins qui feront partie de ce panier seront intégralement remboursés par l’Assurance maladie et les mutuelles, sans aucun reste à charge pour les assurés sociaux. Il ne s’agit pas simplement d’augmenter la part des dépenses prises en charge par les organismes complémentaires santé. Si ces derniers devaient rembourser les restes à charge actuels sur les trois postes visés, il y en aurait pour près de 4,4 milliards d’euros de dépenses supplémentaires, selon la Mutualité française. Et qui dit hausse des dépenses pour les mutuelles, dit nécessairement hausse des tarifs, ce qui annulerait les bienfaits de la mesure et aggraverait même la situation en termes de pouvoir d’achat et d’accès aux soins.

 

« La question du reste à charge zéro n’est pas juste une question de remboursement. Tout le monde semble avoir compris qu’il sera impossible à atteindre, si les prix de certains soins ou prestations de santé ne baissent pas », explique Thierry Beaudet, le président de la Mutualité Française. C’est bien dans ce sens que semblent aller les choses. « Il faut baisser les prix et c’est la raison pour laquelle nous négocions avec l’ensemble de la chaîne de production de ces produits, notamment pour les lunettes et l’audioprothèse », confirmait Agnès Buzyn mi-décembre, toujours sur RMC.

 

Assureurs, mutuelles, Sécu, professionnels de santé, fabricants de produits… Tout le monde va devoir faire un effort financier. Autre source de complexité, les trois secteurs visés, n’ont absolument rien en commun, ni sur les taux de remboursement de la Sécu ou des mutuelles, ni sur la part du reste à charge, ni surtout sur le type d’acteurs dans la filière, un dentiste n’ayant pas grand-chose à voir avec un opticien.

 

 

Point névralgique. C’est avec les dentistes que les négociations sont les plus avancées, mais « elles seront certainement les plus névralgiques », selon un bon connaisseur. Bien avant que ne germe l’idée du reste à charge zéro, il était déjà question de plafonner le prix de certaines de leurs prothèses dentaires et en contrepartie d’une revalorisation des tarifs des actes conservateurs (détartrage, caries, etc.). Le secteur est dans cette situation particulière, que l’Assurance maladie n’ayant plus les moyens de revaloriser les tarifs pour les soins courants, ils sont restés bas et les dentistes se sont alors rattrapés sur le prix des prothèses. « Les soins conservateurs sont 1,8 fois mieux rémunérés en Allemagne qu’en France et 3,5 fois en Suède. Par ailleurs, les soins prothétiques sont, eux, deux fois moins rémunérés en Allemagne et au Danemark », confirme la Mutualité Française.

 

Les négociations sur le rééquilibrage des tarifs, engagées par l’Assurance maladie s’étaient soldées par un échec début 2017 et l’ex-ministre de la Santé, Marisol Touraine, avait alors dû imposer les nouveaux tarifs, d’autorité, via un règlement arbitral. Arrivée aux affaires, Agnès Buzyn a reporté l’entrée en vigueur du règlement arbitral d’un an (désormais au 1er janvier 2019), pour ouvrir de nouvelles négociations avec les dentistes et y intégrer opportunément la question du reste à charge zéro. Mais, cela vient compliquer la donne. « Nous craignons qu’à enveloppe financière constante, l’Assurance maladie nous demande des efforts supplémentaires pour parvenir au reste à charge zéro », dit Catherine Mojaïsky, présidente du syndicat de dentistes CNSD.

 

Sur l’optique, la problématique est tout autre et il ne manque pas grand-chose pour parvenir au reste à charge zéro. « Il existe déjà dans notre offre, quand les assurés acceptent de passer par les opticiens de notre réseau de soins et avec lesquels nous avons négocié les prix », dit Yanick Philippon, directeur des assurances collectives chez Generali France. Idem chez Malakoff Médéric, « c’est précisément pour limiter les restes à charge que nous avons créé le réseau Kalivia Optique. En passant par ce réseau, 75 % de nos assurés bénéficient d’un reste à charge nul », selon Christophe Scherrer, directeur général délégué. Dans certains départements, comme dans le Cantal par exemple, les Français n’ont le plus souvent rien à débourser non plus pour s’offrir des lunettes, selon la Mutualité Française. Le problème, c’est que d’un département à un autre, les prix font le grand écart.

 

 

Inflation des tarifs. La France est en effet l’un des pays d’Europe au sein duquel le reste à charge en pourcentage du prix est le plus bas, 24 % seulement contre 75 % en Allemagne ou au Royaume Uni, mais comme les prix se situent dans la moyenne haute européenne (570 euros pour des lunettes progressives versus 280 euros Outre-Manche), le reste à charge effectif est élevé. La Cour des comptes attribue cette inflation des tarifs à l’effet conjugué d’un remboursement important des lunettes par les complémentaires santé et d’une augmentation du nombre de magasins d’optique. Avec 34 000 opticiens, la France compte en effet 53 professionnels pour 100 000 habitants, contre 26 en Allemagne ou même 10 au Royaume-Uni, selon la Mutualité Française.

 

Reste enfin le cas des audioprothèses. « C’est le secteur où le reste à charge est le plus élevé, à plus de 60 % de la dépense. Sachant qu’un équipement coûte de 900 à 2000 euros par oreille », selon Luis Godinho, président de l’UNSAF, le syndicat des audioprothésistes. « Il y a un sujet de bonnes pratiques autour de l’audioprothèse. Il faudrait éviter que les professionnels ne vendent presque systématiquement un équipement sophistiqué quand l’équipement standard, bien moins cher, suffirait », explique Philippe Dabat, directeur général délégué d’AG2R La Mondiale. « 95 % des personnes appareillées bénéficient d’un matériel haut de gamme », confirme la Mutualité Française, qui du coup propose de réviser la nomenclature des audioprothèses pour mieux définir les différentes classes thérapeutiques et inviter les médecins ORL à prescrire la classe thérapeutique adaptée au trouble auditif du patient, plutôt que de laisser faire l’audioprothésiste.

 

Les gestes des professionnels sur les prix ne suffiront pas. Les complémentaires santé vont devoir faire un effort dans la prise en charge des soins inclus dans le panier nécessaire et intégralement remboursés, de même que l’Assurance maladie pourrait participer davantage à certains remboursements, notamment sur les prothèses auditives, selon les propositions de la Mutualité Française. L’État pourrait aussi y aller de son coup de pouce. « Par exemple en baissant la TVA sur les verres de 20 % à 5,5 %, comme pour les autres biens médicaux et en baissant aussi les taxes, notamment la taxe sur les complémentaires santé, qui s’élève à 13,27 % des cotisations », propose Thierry Beaudet.

 

Baisse des prix ou des marges pour les professionnels de santé, hausse des remboursements des complémentaires santé ou de l’Assurance maladie, retour à de meilleures pratiques, coup de pouce de l’État… Les négociations multipartites risquent d’être animées et le reste à charge zéro pourrait rester lettre morte pour encore quelque temps.

 

Par Mireille Weinberg – L’Opinion – Janvier 2018