#NEWS

09/05/2019

Contrôles médicaux : un outil efficace qu’il faut encore améliorer

Les visites de contrôle de la « Sécu » ne sont pas une légende. « Toutefois elles ne sont pas systématiques et sur les 7 millions d’arrêts de travail par an, soit 234 millions de journées indemnisées, moins d’un quart font l’objet d’un contrôle de la part de la Sécurité sociale », rappelle Jean-Marc Esvant, directeur de la protection sociale chez Verlingue. Les visites se font au domicile du salarié arrêté. Concrètement, le contrôleur assermenté par l’Assurance-maladie vérifie que la personne est bien présente chez elle et que l’arrêt de travail est toujours médicalement justifié au jour du contrôle.

 

Ce contrôle « physique » est bien sûr réalisé en dehors des heures de sortie autorisées. Sauf dérogation accordée par le médecin prescripteur de l’arrêt, l’assuré est en effet tenu à ne pas quitter son domicile de 9 heures à 11 heures et de 14 heures à 16 heures tous les jours (y compris le week-end), sauf s’il est contraint d’effectuer des examens et/ou des soins médicaux.

 

En cas d’absence injustifiée du salarié de son logement durant les horaires de visite, ou d’arrêt jugé non ou plus justifié, la caisse primaire d’assurance-maladie (CPAM) peut suspendre le versement des indemnités journalières (IJ). Le contingent de contrôleurs étant limité, les visites de contrôle sont, comme on l’a vu, très rares. En outre, elles sont concentrées sur les arrêts maladie longs ou répétitifs. Au bout du cinquième arrêt d’une durée de moins de quinze jours, le médecin-conseil de la CPAM déclenche généralement une procédure de contrôle. Reste que de nombreux autres cas ne sont pas traités, notamment les arrêts ponctuels de « complaisance ».

 

Contre-visites externalisées. C’est justement pour combler cette lacune que les entreprises, notamment les grands groupes, ont pris l’habitude de mener leurs propres contrôles d’arrêt de travail, également appelés « contrevisites ». La démarche est tout à fait légale, à condition que l’employeur verse au salarié des indemnités journalières complémentaires à celles de l’Assurance-maladie. Les entreprises passent par des prestataires spécialisés, comme Securex, AXMedica ou SMP.

 

Les organismes assureurs (mutuelles, institutions de prévoyance et compagnies d’assurances), qui versent les indemnités journalières complémentaires, s’y sont également mis. « Le contrôle médical constitue une démarche nécessaire et efficace. C’est l’un des outils que nous proposons systématiquement aux entreprises et accepté par les partenaires sociaux, dans une démarche qui respecte le secret médical, explique Jean-Marc Esvant. Ces contrôles sont associés à des mesures de prévention pour une meilleure efficacité. » Car, contre toute attente, les syndicats ne voient pas forcément d’un mauvais oeil les contre-visites. Ils ont compris que les arrêts non justifiés engendraient un coût pour l’entreprise et, le plus souvent, un surcroît de travail pour les salariés présents. Ce qui n’est bon pour personne.

 

Là aussi, les assureurs délèguent cette tâche. « Pour les contrôles des arrêts de travail, nous faisons appel à une société spécialisée », confirme Christophe Scherrer, directeur général délégué chez Malakoff Médéric Humanis. Sur le même principe que la Sécurité sociale, le versement des indemnités journalières complémentaires peut être interrompu si le salarié n’est pas présent aux heures de visite ou si l’arrêt n’est pas médicalement justifié. Le médecin contrôleur de l’organisme de complémentaire santé ou de l’institution de prévoyance avertit alors par courrier le médecin-conseil de la CPAM.

 

Absence de passerelles. Cela peut paraître fou mais ce type de situation débouche rarement sur une suspension des indemnités journalières de base. Il faut qu’un contrôleur de l’Assurance maladie constate lui-même l’absence du salarié pour que la CPAM arrête de verser les prestations. Du coup, un salarié peut ne plus toucher d’IJ complémentaires tout en continuant à percevoir… ses IJ de base. Ubuesque ! « Le rapport Berard-Oustric-Seiller remis en mars au Premier ministre sur ce thème préconise d’ailleurs de revoir le système de contrôle et d’instaurer des passerelles entre les contrôles de la Sécurité sociale, ceux de l’entreprise et ceux des assureurs. Nous aurions tout intérêt à partager les constats », souligne Jean-Marc Esvant, de Verlingue.

 

On pourrait très bien imaginer un système analogue à celui de Noémie (Norme ouverte d’échanges maladie avec les intervenants extérieurs) qui permet depuis longtemps la télétransmission des informations sur les dépenses de soin entre l’Assurance-maladie et les complémentaires santé. A cette différence près que les échanges devraient se faire dans les deux sens. Se pose aussi la délicate question de la protection des données personnelles.

 

Jean-Philippe Dubosc – L’Opinion